رازهای تاریک بیمه؛ از سرعت رسیدگی تا حذف حق شما!

به گزارش بانک اول ، شرکت‌های بیمه با استفاده از سامانه‌های ثبت و ارزیابی آنلاین و الگوریتم‌های هوش مصنوعی توانسته‌اند سرعت رسیدگی به خسارت‌ها را افزایش دهند و پرداخت‌های غیرواقعی را کاهش دهند. به گفته شرکت‌ها، این روش باعث کاهش ضریب خسارت و افزایش سودآوری شده است.

با این حال، بررسی‌ها نشان می‌دهد بسیاری از بیمه‌گذاران واقعی نیز به بهانه‌های مختلف از دریافت خسارت محروم می‌شوند، موضوعی که شکایت‌های گسترده‌ای را در پی داشته است.

شخصی‌سازی محصولات و افزایش نرخ تمدید

تحلیل رفتار کاربران در پلتفرم‌های دیجیتال باعث شده شرکت‌ها محصولات جدید و پیشنهادهای شخصی‌سازی‌شده ارائه دهند. این مدل، علاوه بر افزایش رضایت نسبی، نرخ تمدید بیمه‌نامه‌ها را نیز بالا برده است.

مدل دیجیتال باعث شده واسطه‌ها یا نمایندگان سنتی کاهش یابند و سهم بیشتری از حق بیمه در اختیار شرکت‌ها قرار گیرد، امری که سود خالص شرکت‌ها را افزایش داده است.

سودآوری دیجیتال؛ هزینه کمتر برای بیمه‌گذار

کارشناسان بیمه معتقد بودند که افزایش سرعت رسیدگی به خسارت و صدور بیمه‌نامه ممکن است هزینه‌ها را بالا ببرد، اما در عمل دیجیتالی شدن صنعت بیمه باعث شده شرکت‌ها با کاهش پرداخت خسارت‌ها، بهره‌وری خود را افزایش دهند و سود خود را چند برابر کنند.

به ویژه در بیمه‌های خودرو و درمان که بیشترین سهم بازار را دارند، شرکت‌ها با استفاده از داده‌های تجمیعی و الگوریتم‌های پیش‌بینی، ریسک مشتریان را بالا برده‌اند و عملاً بیمه برای بسیاری از مشتریان کمتر صرفه اقتصادی دارد.

ضعف نظارت نهادهای بالادستی

کارشناسان هشدار می‌دهند که ضعف نظارت بیمه مرکزی مهم‌ترین خلأ در مواجهه با تحولات دیجیتال صنعت بیمه است. در حالی که شرکت‌ها با سرعت در حال توسعه زیرساخت‌های آنلاین هستند، نهاد ناظر با ابزارهای سنتی و واکنش‌های کند، از تحولات عقب مانده است.

عدم شفافیت در پرداخت خسارت، پاسخگویی محدود تلفنی و حضوری و نبود سامانه‌های مستقل شکایات باعث شده اعتماد عمومی کاهش یابد و بیمه به جای ابزار حمایت اجتماعی، به تجارت سودمحور تبدیل شود.

شگردهای شرکت های بیمه برای نپرداختن خسارت

در ادامه، شگردهای متداول شرکت‌های بیمه برای کاهش پرداخت خسارت یا نپرداختن آن را به‌صورت دقیق دسته‌بندی شده است. این موارد هم در ایران و هم در برخی بازارهای جهانی مشاهده شده‌اند و می‌توانند برای آگاهی بیمه‌گذاران مفید باشند:

۱. استفاده از بندهای پیچیده و ابهام‌آمیز قرارداد

• بسیاری از شرکت‌ها در متن بیمه‌نامه بندهایی را قرار می‌دهند که به‌سادگی قابل فهم نیست و باعث محدودیت پوشش خسارت می‌شود.

• نمونه‌ها: استثناهای کوچک، تعریف مبهم از «خسارت ناشی از شرایط خاص» یا محدودیت در میزان پرداخت برای برخی رخدادها.

• نتیجه: مشتری با مراجعه برای دریافت خسارت، متوجه می‌شود که ادعای او خارج از محدوده تعریف‌شده است.

۲. بهره‌گیری از هوش مصنوعی و الگوریتم‌های ارزیابی خسارت

• شرکت‌های بیمه دیجیتال از هوش مصنوعی و الگوریتم‌های ارزیابی برای تشخیص «تقلب» استفاده می‌کنند.

• مشکل: حتی خسارت‌های واقعی گاهی به‌عنوان تقلب یا غیرموجه رد می‌شوند.

• نتیجه: کاهش پرداخت خسارت و افزایش سود شرکت بدون نیاز به افزایش حق بیمه.

۳. بهانه‌جویی در مستندات و مدارک

• شرکت‌ها ممکن است برای رد خسارت، مدارک اضافی یا نامرتبط درخواست کنند.

• نمونه: درخواست فاکتورهای غیرضروری، تأخیر در ارائه مدارک، یا تأکید بر اشتباهات جزئی در فرم‌ها.

• نتیجه: بیمه‌گذار از گرفتن خسارت واقعی باز می‌ماند یا زمان زیادی از او گرفته می‌شود.

۴. تأخیر در پرداخت و پاسخگوی

• بسیاری از شرکت‌ها با تاخیر عمدی در پاسخگویی به شکایات یا بررسی پرونده‌ها، فشار روانی ایجاد می‌کنند.

• در برخی موارد، تماس تلفنی یا مراجعه حضوری محدود می‌شود.

• نتیجه: بیمه‌گذار مجبور می‌شود پیگیری طولانی و خسته‌کننده انجام دهد و گاهی از پیگیری منصرف می‌شود.

۵. کاهش پوشش با بهانه دیجیتال شدن

• معرفی سامانه‌های آنلاین و دیجیتال باعث شده شرکت‌ها مستقیماً پاسخگو نباشند و فرآیند ادعای خسارت را پیچیده کنند.

• بهانه: «تمام فرآیندها دیجیتال است و باید از طریق سامانه انجام شود».

• نتیجه: بیمه‌گذار عملاً با موانع اداری مواجه شده و دریافت خسارت سخت می‌شود.

۶. تکیه بر محدودیت‌های قانونی و مقرراتی

• برخی شرکت‌ها برای رد خسارت به تفسیر سخت‌گیرانه از قوانین بیمه متوسل می‌شوند.

• نمونه‌ها: بیمه بدنه خودرو، بیمه درمان، بیمه عمر با شرایط خاص که در قرارداد به شکل مبهم ذکر شده‌اند.

• نتیجه: بیمه‌گذار با استناد به بندهای قانونی، با پرداخت نکردن خسارت مواجه می‌شود.

۷. محدود کردن پوشش به مقادیر ناچیز

• برخی شرکت‌ها خسارت را قبول می‌کنند اما تنها بخشی از آن پرداخت می‌شود.

• نمونه: پرداخت هزینه درمان یا تعمیر خودرو کمتر از مبلغ واقعی، یا محدود کردن سقف تعهد.

• نتیجه: بیمه‌گذار مجبور به پرداخت مابه‌التفاوت یا صرفنظر از خسارت می‌شود.

نکته نهایی

این شگردها نشان می‌دهد دیجیتالی شدن و استفاده از فناوری بدون نظارت و شفافیت، می‌تواند به جای خدمت‌رسانی، ابزاری برای کاهش تعهدات بیمه شود. بیمه‌گذاران باید هنگام خرید بیمه‌نامه:

• متن قرارداد را با دقت مطالعه کنند،

• سابقه شرکت و میزان شکایات آن را بررسی کنند،

• و در صورت امکان، از مشاوره حقوقی برای بررسی پوشش‌ها استفاده کنند