بیمه سلامت و انواع آن / شرایط و هزینه ثبت نام + تفاوت بیمه سلامت و تامین اجتماعی

به گزارش بانک اول بیمه سلامت در سال ۱۳۹۳ به طور رسمی و زیر نظر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کار خود را آغاز کرد تا افرادی که تحت پوشش بیمه‌های تامین اجتماعی و خدمات درمانی نیستند را تحت پوشش بگیرد و نگذارد هزینه‌های درمان، فشار زیادی بر آنان وارد آورد.

بیمه سلامت و انواع آن در یک نگاه

بیمه سلامت چیست ؟

بیمه سلامت توسط دولت برای حمایت از قشر آسیب پذیر جامعه، یعنی افرادی که تحت پوشش هیچ یک از بیمه‌های تامین اجتماعی، خدمات درمانی و یا بیمه نیروهای مسلح نباشند را با هزینه‌ای کمتر نسبت به آن‌ها تحت پوشش بیمه درمانی قرار می‌دهد.

بیمه سلامت صرفا بر روی خدمات درمانی متمرکز است و مانند بیمه تامین اجتماعی، بیمه خدمات درمانی، بیمه نیروهای مسلح و غیره، خدمات بیمه بازنشستگی ارائه نمی کند، لیکن هزینه کمتری نیز نسبت به آنها دارد.

بیمه سلامت صرفا در مراکز درمانی دولتی قابل استفاده است.

انواع بیمه سلامت 

بیمه سلامت ۶ نوع مختلف دارد که در اینجا به هر یک از آن‌ها می‌پردازیم:

بیمه سلامت همگانی

از آنجایی که حدود ۷ میلیون ایرانی از هیچ یک از انواع بیمه‌ درمانی بهره‌مند نیستند لذا وزارت بهداشت با ارائه طرح بیمه سلامت همگانی از افراد کم درآمد حمایت نموده و خدمات بیمه درمانی را در اختیار ایشان قرار می‌دهد.

متقاضیان بیمه سلامت همگانی در زمان درخواست صدور بیمه نامه، نباید هیچ نوع بیمه‌ای اعم از بیمه تامین اجتماعی، خدمات درمانی و غیره داشته باشند و می‌بایست درآمدشان کمتر از ۴۰ درصد حداقل حقوق تعیین شده در هر سال باشد.

ارزیابی میزان درآمد، قبل از صدور بیمه نامه توسط مرکز خدمات بیمه سلامت انجام خواهد شد و در صورت تائید، بیمه نامه به صورت رایگان صادره می شود و شخص تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرد.

بیمه سلامت به صورت خانوادگی ارائه می شود و تنها درصورتی که افراد خانواده تحت پوشش بیمه فعال دیگری باشند، به صورت انفرادی ارائه می‌گردد.

بیمه سلامت ایرانیان

بیمه سلامت ایرانیان، طرحی دیگر از بیمه سلامت است که در آن، افراد با پرداخت هر نفر ۶۰۰ هزار تومان به صورت سالیانه می‌توانند تحت پوشش بیمه سلامت ایرانیان قرار گیرند.

متقاضیان بیمه سلامت ایرانیان در زمان تقاضای خرید این بیمه نامه، نباید هیچ نوع بیمه‌ درمانی اعم از تامین اجتماعی، خدمات درمانی و غیره داشته باشند.

در طرح بیمه سلامت ایرانیان، افرادی که درآمدشان بین ۴۰ درصد تا ۱۰۰ درصد حداقل حقوق هر سال است، می‌توانند از ۵۰ درصد تخفیف حق بیمه برای خرید بیمه سلامت ایرانیان بهره‌مند شوند.

بیمه سلامت ایرانیان به صورت خانوادگی ارائه شده و تنها درصورتی که افراد خانواده تحت پوشش بیمه فعال دیگری باشند، به صورت انفرادی ارائه می‌شود.

بیمه سلامت ایرانیان در مراکز دولتی و خصوصی قابل استفاده است.

انواع بیمه سلامت

بیمه سلامت روستاییان

بیمه سلامت روستاییان، یکی از زیر مجموعه‌های بیمه سلامت همگانی است و به تمام روستائیان و افرادی که در شهرهای کوچک‌تر از ۲۰ هزار نفر زندگی می‌کنند، تعلق می‌گیرد. در این نوع بیمه درمانی، کل مبلغ و هزینه بیمه توسط دولت تامین می شود و روستائیان به صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار می گیرند.

بیمه سلامت روستائیان نیز صرفا در مراکز درمانی دولتی قابل استفاده است.

بیمه کارکنان دولت

هر یک از کارکنان دولت و افراد استخدام در آن که به هر نحوی تحت پوشش بیمه‌ تامین اجتماعی، بیمه خدمات درمانی و بیمه نیروهای مسلح توسط دولت قرار نمی‌گیرند، می‌توانند به طور مجزا تحت پوشش بیمه سلامت کارکنان دولت قرار بگیرند.

در این طرح کارکنان دولت می‌توانند خانواده و افراد تحت تکلف خود را نیز تحت پوشش بیمه درمانی قرار دهند.

بیمه سلامت سایر اقشار

بیمه سلامت برای سایر اقشار جامعه مانند دانشجویان، خانواده شهدا، جانبازان، مدد جویان و طلبه‌های حوزه علمیه نیز تعلق می‌گیرد و آن‌ها می‌توانند با پرداخت بخشی از حق بیمه، عضو بیمه سلامت شده و از خدمات درمانی آن بهره‌مند شوند.

بر اساس مصوبه هیات وزیران بیماران مبتلا به بیماری‌های خاص مانند تالاسمی، هموفیلی، دیالیزی، گیرندگان پیوند کلیه، ام اس (MS) و از این دست بیماری‌ها می‌توانند بدون پرداخت حق بیمه در این طرح عضو شده و دفترچه بیمه سلامت مخصوص بیماران خاص دریافت نموده و تحت پوشش بیمه سلامت بیماران خاص قرار گیرند.

جزئیات بیمه سلامت

پس از آشنایی با بیمه سلامت و انواع آن، به دیگر جزئیات بیمه سلامت می پردازیم:

مراکز طرف قرارداد بیمه سلامت

در حدود ۴۰ هزار مرکر درمانی و ۲۳۰۰ داروخانه در سراسر کشور طرف قرارداد بیمه سلامت قرار دارند و آماده ارائه خدمات به بیمه شدگان بیمه سلامت هستند، اگرچه به منظور رفاه حال بیمه شدگان، تعداد مراکز درمانی طرف قرارداد روزانه در حال افزایش است.

بیمه شدگان بیمه سلامت، برای اطلاع از مراکز طرف قرارداد بیمه سلامت، می‌توانند با مراجعه به سایت th.ihio.gov.ir و یا دانلود اپلیکیشن بیمه سلامت، از نشانی تمام مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه سلامت مطلع شوند.

شرایط ثبت نام بیمه سلامت

اولین شرط در هنگام ثبت نام بیمه سلامت، قرار نداشتن تحت پوشش بیمه گرهای پایه‌، از جمله بیمه تامین اجتماعی، بیمه نیروهای مسلح و بیمه خدمات درمانی است.

آقایان و خانم‌های مجرد که می‌خواهند تحت پوشش بیمه سلامت قرار بگیرند، بایستی حداقل سن قانونی (۱۸ سال تمام) را دارا باشند و تحت پوشش بیمه ولی خود نیز نباشند.

خانم‌های سرپرست خانوار چنانچه تحت پوشش هیچ یک از بیمه گرهای پایه نباشند، می‌توانند از خدمات بیمه سلامت استفاده نمایند.

بیمه سلامت و انواع آن در یک نگاه + جزئیات

افراد برای دریافت بیمه رایگان سلامت می‌توانند به سایت سازمان بیمه سلامت و یا دفاتر پیشخوان دولت مراجعه کرده و ضمن تکمیل فرم‌های مربوط، درخواست بررسی میزان درآمد، اموال و دارایی‌های ایشان توسط وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی به منظور تعیین دهک درآمدی را ارائه نمایند.

سازمان بیمه سلامت نیز پس از بررسی‌های لازم، در خصوص حائز شرایط بودن فرد برای استفاده رایگان از خدمات بیمه سلامت، نسبت به صلاحیت استفاده رایگان بیمه سلامت هر شخص اعلام نظر خواهد کرد.

 متقاضیان بیمه سلامت رایگان یا بیمه سلامت همگانی، می‌توانند در صورت  بروز هرگونه اعتراض به تعیین دهک درآمدی، به سامانه سازمان سلامت، دفاتر پیشخوان دولت مراجعه کرده و یا با شماره تلفن ۰۱۶۶۶ تماس حاصل و طرح موضوع نمایند.

بیمه شدگان می‌توانند ۱۰ روز پس از ثبت نام دفترچه بیمه سلامت خود را دریافت کنند.

هزینه ثبت نام بیمه سلامت

افرادی که جزء دهک‌های درآمدی ۱، ۲ یا ۳ جامعه قرار دارند به شرط اخذ تائید وزارت کار  از پرداخت حق بیمه معاف هستند و کل مبلغ توسط دولت پرداخت می شود.

افرادی که جزء دهک چهارم درآمدی باشند از ۵۰ درصد تخفیف برخوردار خواهند بود.

بدیهی است افرادی که حقوق ایشان معادل و یا بیشتر از حداقل مصوب دولت باشد، می‌بایست حق بیمه سلامت را شخصا پرداخت کنند.

مدارک لازم برای ثبت نام بیمه سلامت

بیمه شدگان می‌توانند با همراه داشتن مدارک ذیل و تکمیل فرم‌های مربوطه در دفاتر طرف قرارداد بیمه سلامت مانند دفاتر پیشخوان دولت نسبت به ثبت نام بیمه سلامت اقدام کنند.

شناسنامه

عکس

کارت ملی

نحوه تمدید بیمه سلامت

بیمه شدگان بیمه سلامت، برای تمدید دفترچه بیمه سلامت خود می‌بایست هر ۶ ماه یکبار به دفاتر پیشخوان دولت طرف قرارداد با سازمان بیمه سلامت مراجعه کرده و با پرداخت ۱۴۹ هزار تومان دفترچه بیمه خود را تمدید کنند.

بیمه سلامت چه مواردی را پوشش می‌دهد؟

بیمه سلامت مانند بیمه تامین اجتماعی تمامی خدمات درمانی مانند بستری بیمارستانی، زایمان، خدمات درمانی سرپایی، خدمات کلینیک‌ها و پاراکلینیک‌ها را تحت پوشش قرار می‌دهد، همچنین بیمارستان‌ها و مراکز درمانی خصوصی در صورت وجود قرارداد با بیمه سلامت نیز می‌توانند خدمات درمانی خود را در اختیار بیمه‌شدگان آن بیمه گر پایه قرار دهند.

هزینه شیمی درمانی تحت پوشش بیمه سلامت نیست.

آیا بیمه سلامت بازنشستگی دارد؟

بیمه سلامت تنها یک بیمه درمانی است و مانند بیمه تامین اجتماعی دارای خدمات مستمری و یا حقوق بازنشستگی نیست. لذا، صرفا هزینه‌های درمان تحت پوشش بیمه سلامت است.

آیا بیمه سلامت کلیه هزینه‌های درمانی را پرداخت می کند؟

از آنجایی که عملکرد بیمه سلامت مانند بیمه گرهای پایه بوده و صرفا به عنوان کمک هزینه درمانی عمل می‌نماید، لیکن نمی‌توان از آن به عنوان یک بیمه تمام و کمال یاد کرد.

بدیهی است، در زمان وقوع خسارت و هزینه درمانی، بیمه شده می‌بایست بخش قابل توجی از هزینه را شخصا پرداخت نماید، لیکن افراد برای تامین هزینه‌های درمانی خود می‌بایست نسبت به خرید بیمه تکمیلی اقدام نمایند تا سهم خود یا مازاد بیمه گر پایه بابت اقدامات درمانی را از طریق آن پرداخت نمایند.

بیمه سلامت ۷۰ درصد هزینه درمان در مراکز طرف قرارداد دولتی و ۳۰ درصد مراکز غیر دولتی طرف قرارداد را پرداخت می‌کنند.

هزینه تهیه عضو مانند پروتز به عهده بیمار است.

تفاوت بیمه سلامت با بیمه تامین اجتماعی چیست؟

اکثر کسانی که تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار می‌گیرند شاغل بوده و بیمه آن‌ها توسط کافرما یا شرکتی که در آن مشغول به‌ کار هستند پرداخت شده و یا بصورت خویش فرما خود را بیمه نموده تا از خدمات بیمه درمانی و بازنشستگی تامین اجتماعی بهره‌مند شوند.

اما مهمترین تفاوت در خصوص موضوع درمانی در بیمه سلامت عدم ضرورت اشتغال افراد بوده و تمام کسانی که فاقد خدمات بیمه‌ای باشند نیز می‌توانند شخصا نسبت به ثبت نام و دریافت دفترچه بیمه سلامت اقدام نمایند.

کارکنان و یا اشخاصی که تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار دارند، بایستی ۹ درصد حقوق و مزایا خود را بابت حق بیمه تامین اجتماعی پرداخت کنند، اما کارمندانی که تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند، بایستی سالیانه ۷ درصد حقوق و مزایا خود را بابت حق بیمه سلامت پرداخت نمایند.

افرادی که تحت پوشش بیمه‌‌هایی همچون بیمه تامین اجتماعی قرار دارند، می‌توانند پس از طی مدتی مشخص بازنشسته شده و از آن پس از حقوق بازنشستگی بهره‌مند شوند، اما افرادی که تحت پوشش بیمه سلامت هستند از خدمات بازنشستگی بهره‌مند نیستند و هیچگونه خدمات مستمری و بازنشستگی از بیمه دریافت نمی کنند.

آیا تعرفه درمانی بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت متفاوت است؟

از آنجایی که بیمه تامین اجتماعی و بیمه سلامت به عنوان بیمه گران دولتی ارائه خدمت می‌کنند و میزان تعرفه درمانی برای بیمه شدگان از اهمیت زیادی برخوردار است، لذا یکسان بودن تعرفه‌ خدمات درمانی مانند تعرفه بیمارستانی، تعرفه بستری و غیره بسیار ضروری است.

از این رو، برغم تفاوت‌های مطرح شده از سوی این دو بیمه‌گر پایه، تعرفه‌ خدمات درمانی، پوشش‌های درمانی و دارویی آنها بر اساس مصوبات وزارت بهداشت یکسان است و تفاوتی با یکدیگر ندارد.